摘要

目的：探讨超声引导下肾上盏和肾中盏穿刺路径在经皮肾镜取石术（PCNL）中的临床效果。

方法：回顾性分析 2022 年 5 月一 2023 年 10 月于宜昌市中心人民医院行 PCNL 的 220 例上尿路结石患者的临床资料，根据穿刺路径分为两组，经肾上盏穿刺为观察组（n=108），经肾中盏穿刺为对照组（n=112）。对比两组患者的治疗效果及手术并发症。

结果：观察组患者手术时间（46.42 ± 9.73 min vs 69.13 ± 15.78 min）、住院时间（5.13 ± 1.20天 vs 6.29 ± 1.53天）均明显低于对照组（均P<0.05），观察组患者一期结石清除率（82.41% vs 71.43%）显著高于对照组（P<0.05），两组患者术后血红蛋白下降量及肌酐值无明显差异（均P>0.05）。两组患者术后并发症总发生率无明显差异（P>0.05）。

结论：超声引导下经肾上盏穿刺路径行 PCNL 可缩短手术时间及住院时间，提高一期结石清除率，临床效果确切，安全有效。

研究背景

上尿路结石是泌尿系统常见多发病，若不及时治疗，会出现肾积水和急慢性肾盂肾炎，严重时出现尿源性脓毒血症、肾功能不全甚至肾功能衰竭，严重威胁身体健康。经皮肾镜取石术（percutaneous neph-rolithotomy，PCNL）作为一种微创技术，是治疗上尿路结石的有效方法之一。然而出血、感染仍是 PCNL 术后常见的并发症，如何提高PCNL的安全性和有效性一直是泌尿外科医生面临的难题。

超声引导下微通道（F16-F20）PCNL可兼顾 SVOF 原则，包括短距原则（Short）、高点原则（Vertex）、钝角原则（Obtuse）及穹隆原则（Fornix），使穿刺及扩张通道能有效避开大血管，从而降低术中及术后出血，并使用负压吸引鞘降低严重感染发生率，以保证患者生命安全。目标盏顶穹窿部正中至盏颈平面中心点连线，即目标盏“穹窿盏颈轴线”穿刺法在临床得到了广泛应用，为避免胸膜及肝脾等脏器损伤，多选择俯卧位肾中盏为目标盏。然而近年来，俯卧位肾上盏穿刺亦逐步成为研究热点。本研究对比分析超声引导下经肾上盏及肾中盏穿刺路径在 PCNL 术中的临床疗效，为提高上尿路结石患者的诊疗效果提供借鉴。

资料与方法

一般资料

回顾性分析 2022 年 5 月 一 2023 年 10 月在宜昌市中心人民医院泌尿外科接受 PCNL 治疗的 220 例上尿路结石患者的临床资料，根据穿刺路径不同进行分组，其中经肾上盏为观察组（n=108），经肾中盏为对照组（n=112）。

纳入标准：①腹部 CT 确诊肾结石或输尿管上段结石，且符合 PCNL 指征（ ≥ 2cm的肾结石、有症状的肾盏结石、体外冲击波碎石术及软镜失败的肾结石；输尿管上段结石长径 ≥ 1.5 cm 或结石长径 > 1 cm伴肾积水较重的嵌顿性输尿管上段结石）；②均为一期单通道手术；③术前尿常规亚硝酸盐或尿培养阳性患者，抗生素治疗后复查尿常规亚硝酸盐或尿培养阴性。

排除标准：①年龄<18 岁；②凝血功能异常；肾解剖结构异常，如马蹄肾及盆腔异位肾、双肾盂输尿管重复畸形等；④严重心、肺、肝功能不全的高危患者。

手术方法

所有纳入患者均在局部麻醉下逆行插入 F6 输尿管导管并留置 F18 导尿管，入手术室后均采用气管内插管全身麻醉，患者俯卧位，垫高胸腹部。消毒铺巾后，无积水或轻度肾积水采用生理盐水滴注输尿管导管制造人工肾积水，用腹部Ｂ超探头全面扫描患侧肾脏及其邻近脏器，显示肾最大长轴与肾集合系统、胸膜、肝脏或脾脏，了解肾脏形态、结石分布、集合系统特点及与周围脏器的关系等。

观察组穿刺路径取肾上盏，于对应的肾锥体乳头行“肾上盏穹隆－盏颈轴线”穿 刺，积水较重时显示穹隆顶，积水轻时显示低回声梯形的肾锥体或倒三角形的肾锥体，穿刺点为轴线反向延长线与皮肤的交点。头端穿刺时穿刺针保持垂直，与超声显示的弧线扇面大约呈 30°，在穿刺肾皮质前确定皮肤点是否在轴线上，如不在轴线上可做穿刺点略微调整，确保穿刺流出尿液且无出血（图1A）。

对照组穿刺路径取肾中盏，于对应的肾锥体乳头行“肾中盏穹隆－盏颈轴线”穿刺，余下方法同观察组。

穿刺成功后留置Ｊ型金属导丝（图1B），观察组及对照组均分两步扩张。第一步 F12 筋膜扩张器刺穿肾乳头后有尿液流出或退扩张器时见导丝挂水，第二步根据结石大小选用 F16-F20 负压鞘扩张建立工作通道，遵循宁浅勿深原则。静脉出血或小的动脉出血可通过鞘压迫止血或者术后夹闭肾造瘘管，动脉出血较大时应尽快结束手术，术后夹闭肾造瘘管，并做好栓塞准备。若结石较大（如完全性或部分性鹿角形结石或结石最大径 ＞ 3cm）且平均 CT 值 ＞1000 HU 提示结石较硬时，调整钬激光功率为高能低频（3.5 KJ，12 Hz），钬激光碎石取石后输尿管内留置 F5 双 J 管1根，通道内留置肾造瘘管于术后1~5天拔除，术后复查腹部 CT（图1C），未见明显结石或直径 < 4 mm的无意义残石即可认为一期结石清除，1个月后返院拔除双 J 管。

观察指标

观察并记录两组患者的手术时间（从 PCNL 穿刺开始到固定肾造瘘管结束，分）、一期结石清除例数（PCNL 术后结石清除的人数）、住院时间（天）、血红蛋白（g/L）、肌酐（umol/L）。

观察并记录手术并发症：胸腔积液、肾盂穿孔、包膜下血肿、发热（>38.5 ℃）、感染性休克、输血、肾动脉栓塞等。

结果

两组患者一般情况比较

两组患者临床疗效比较

两组患者术后并发症发生情况比较

讨论

随着人们生活水平的不断提高及环境改变，上尿路结石的发病率不断增加，PCNL 具有创伤小、恢复快、结石清除效果好等优点而成为上尿路结石主要治疗手段之一。手术操作的关键是穿刺点的选择和穿刺及扩张技术的熟练掌握。

如何选择安全有效的穿刺点？首先要熟悉肾后部动脉血管分布及变异，肾上盏动脉所发出的后支一般比较细小，而且只掩盖肾小盏的后面，因而选择肾后上盏穿刺，损伤大血管的可能性较小，当刺伤前段血管、中盏血管或穿破肾盂对侧壁可能损伤大血管，因为伤及叶间动脉及以上血管难于止血，往往需要行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）+超选择性动脉栓塞。最佳穿刺点应选择在肾段动脉之间的少血管区，确保穿刺流出尿液无出血后才能扩张。其次要注意用B超观察融合肾锥体，特别是穿刺中、下盏时，需在超声下观察血流，融合肾椎体相邻的椎体分界不清、肾柱缩小或消失的解剖结构，叶间动脉行走在融合肾锥体间，应尽可能避开在危险区域穿刺及建立通道。另外，术者要轻柔操作，控制负压吸引鞘的摆动幅度，避免肾实质发生撕裂伤、肾盏黏膜撕脱及肾盏颈裂伤等情况的发生。此外术中穿刺时应注意观察肾脏周围脏器，避免肝脾及胸膜等脏器损伤。

早在上世纪80年代，Clagman 教授提出肾盏漏斗部，这可避免损伤肾乳头；到上世纪90年代开始，Sampaio 等提出肾盏穹窿部穿刺可明显减少血管损伤，而近来 Kyriazis 等提出，除了穹窿部外其他通道穿刺也是安全的，但应避免直接穿刺肾盂。本研究综合运用 SVOF 原则、肾血管分布解剖特点及融合肾椎体的特点，采用肾上盏作为目标盏，可满足肾上盏结石、肾盂结石、肾下盏结石、输尿管上段结石及上述各种组合情况的手术需求，对于肾后结肠这类相对禁忌的肾结石患者仍可选择性行 PCNL ；对于复杂型肾结石如鹿角形肾结石，仍可采用肾上盏为主通道，术中平行盏结石运用针辅助技术或联合软镜处理。本研究观察到，观察组超声引导下经肾上盏路径建立通道更快，经肾上盏路径与肾脏长轴走向一致，操作时视野更宽阔，易于进入多数肾盏，操作更方便，因而缩短手术时间，结石清除率更高。

肾上盏融合肾锥体较常见，但支配的动脉比较纤细，术中多为静脉性出血，故术中可能出血稍多而术后没有大出血病例发生，没有输血和栓塞病例。观察组患者术后几乎不需行膀胱冲洗，术后第一天即可下床活动并复查腹部 CT，若无结石残留即拔除肾造瘘管，次日拔除导尿管，因此肾造瘘管及导尿管留置时间比对照组更短，且住院时间更短。观察组患者超声实时引导下也没有发生肝脾等脏器损伤，较 X 线引导更安全。为避免胸膜损伤，采用两步快速法扩张，术中保持负压鞘不脱出集合系统，从而减少液体或气体进入胸腔，同时保持负压鞘通畅，防止液体从负压鞘周围进入胸腔。两组患者均使用微通道加负压鞘吸引，术后感染情况没有统计学差异，且均经敏感抗菌药物治疗后治愈。既往肾中盏穿刺虽然已在临床广泛应用，但仍有大出血、输血或超选择性肾动脉栓塞等情况发生，加上辨别融合肾锥体需超声观察血流，基层医院仍不能广泛使用，本研究采用经肾上盏路径行 PCNL 取得了良好的治疗效果，为日间 PCNL 打下了良好的基础，具有良好的临床参考价值。

本研究仍存在一定局限性，作为回顾性单中心研究，病例数量有限，且缺乏前瞻性随机对照研究，未来有待行多中心临床研究进一步探讨肾上盏与肾中盏穿刺路径在 PCNL  术中的临床疗效。

综上所述，超声引导下经肾上盏穿刺路径行 PCNL 术可有效缩短手术时间及住院时间，提高一期结石清除率，值得临床推广运用。