原文刊发于《中华腔镜泌尿外科杂志( 电子版 )》
2024 年 6 月第 18 卷第 3 期
DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-3253.2024.03.001
摘 要
本文总结了 2024 年欧洲泌尿外科学会（EAU）年会中关于前列腺癌研究的重要进展和未来趋势。研究指出，分子影像学技术如前列腺特异性膜抗原正电子发射断层扫描（PSMA-PET）在前列腺癌的诊断和分期中显示出高敏感性和特异性，尽管存在技术限制和对标准化的需求。生物标志物在早期诊断和治疗决策中的作用日益重要，液体活检方法表现出高敏感性和特异性。对于 PSMA 阳性 M1a 患者的治疗策略，目前存在全身与局部治疗的争议，需要更多研究来明确最佳实践。局灶治疗作为一种减少副作用、提高生活质量的方法，适用于特定患者。营养支持对患者的整体健康和治疗反应至关重要。技术创新，包括远程监测、人工智能和电子患者报告结果（ePROMs）正在改变前列腺癌的诊断和治疗模式。未来研究将致力于优化治疗方案，创新局灶治疗技术，评估营养干预的长期效果，并进一步应用技术创新，以提高治疗效果和患者满意度。
前列腺癌作为全球范围内男性健康的一大威胁，持续吸引着医学研究者的广泛关注。随着医学技术的飞速发展和生物医学研究的深入，前列腺癌的诊断、治疗及管理方法不断革新，带来了对患者更为精准、高效和人性化的治疗选择。2024 年欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology，EAU）年会汇集了全球前列腺癌领域的专家学者，共同探讨了最新的研究成果和治疗指南更新要点，旨在为前列腺癌患者提供更优的诊疗方案和生活质量。本文就会议聚焦的前列腺癌诊断、治疗以及指南更新等研究前沿作一纪要。
1
前列腺癌的初始分期争议与进展
01
分子影像学的角色和挑战
分子影像学技术，特别是多参数正电子发射断层扫描（positron emission tomography，PET）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），在前列腺癌的初始分期和诊断中发挥着越来越重要的作用。来自德国杜伊斯堡 - 埃森大学的 Herrmann 详细讨论了前列腺特异性膜抗原正电子发射断层扫描（prostate-specific membraneantigen-PET，PSMA-PET）作为前列腺癌诊断中最优影像学工具之一的地位及其面临的挑战。
Herrmann 指出，尽管 PSMA-PET 在临床应用中表现出色，但存在的技术限制不容忽视。这些问题主要包括非特异性骨摄取比例较高，以及不同医疗中心使用的示踪剂存在差异，可能导致假阳性结果的不一致。此外，当前许多基于传统影像学的前列腺癌治疗建议根据 PSMA-PET 的结果进行调整，以便更好地指导临床决策。因此，他强调在未来的临床试验中广泛应用 PSMA-PET 具有重要意义。目前正在进行的如 PRIMORDIUM 和 ARASTEP 等临床研究，旨在进一步验证 PSMA-PET 在临床诊断中的应用价值和准确性。Herrmann 最后提出，为了确保 PSMA-PET 在前列腺癌诊断和治疗过程中的持续有效性，需要对这一技术的应用流程标准化。这涉及到统一化示踪剂的选择和使用标准，同时还需制定一系列详尽的操作程序，降低不同操作间的差异，从而提高诊断结果的一致性和可靠性。通过这些措施，可以最大限度地发挥 PSMA-PET 在前列腺癌管理中的潜力，从而改善患者的临床预后。
2024 年的指南强调了 PSMA-PET 扫描在检测早期前列腺癌及其微小转移中的高敏感性和特异性。这一技术不仅提高了分期的精确性，也为制定个性化治疗方案提供了支持。然而，面对技术应用的挑战，包括高成本、有限的可及性以及结果解释的复杂性，医疗团队需要进行仔细地评估，以确保患者能够从中获益。
02
生物标志物在预测和治疗决策中的作用
近年来，生物标志物在前列腺癌管理中的应用受到了广泛关注。从 PSA 水平到更复杂的基因标志物，这些生物指标为早期诊断、风险分层和治疗响应监测提供了有价值的信息。尤其在初始分期过程中，特定的生物标志物可以帮助识别那些可能从更积极治疗策略中受益的高风险患者。尽管如此，生物标志物的应用也面临挑战，包括确定哪些标志物最具预测价值，如何解释复杂的测试结果，以及如何将这些信息整合到个体化治疗决策中。
来自武汉同济医院的 Zhong 等利用生物信息学方法分析公共数据库中前列腺癌患者的 DNA 甲基化情况，筛选差异甲基化位点，建立了一种用于优化 DNA 甲基化检测的三组分液体活检方法，在前列腺癌患者的液体活检中评估该方法，显示敏感性达到 89%，特异性达到 76%。同时，在该平台上进行一次检测的费用约为 5 美元（血样）或 10 美元（尿样），检测时间仅 5 h 左右。此外，我院 Huang 等通过筛选尿液中特异的嵌合 RNA 表达作为前列腺癌非侵入性检测手段，通过收集分析来自 121 例前列腺癌患者和 113 例非前列腺癌个体的尿液样本，提取尿样中细胞沉淀的总 RNA 并检测相关嵌合 RNA 的表达，发现 90% 的前列腺癌患者的尿细胞沉淀样本中存在 FAM-RPL 嵌合 RNA，仅 5% 的对照样本中可检测该嵌合 RNA。使用尿液样本评估嵌合 RNA 表达是一种有前景且可靠的前列腺癌检测方法。
来自美国安德森癌症中心的 Chapin 针对“生物标志物是否能为临床提供额外价值”这一议题进行了深入分析。Chapin 指出，在明确的临床研究结果公布前，我们应对生物标志物的实际价值持保留态度。他解释说，虽然某些分子标志物与疾病预后紧密相关，另一些则可能只具备预测作用，两者之间存在本质的区别。进一步地，Chapin 提议建立一个前瞻性的生物信息及样本库，该资源库不仅涵盖当前已知的生物标志物，还应包括潜在的新型生物标志物。研究的目标是对这些标志物进行预后风险的分层，并前瞻性评估哪些标志物能够为临床决策提供明确的治疗益处。通过这种方式，可以更科学地验证生物标志物在疾病管理中的实际应用价值，从而推动精准医疗的发展。
03
PSMA 阳性 M1a 患者的治疗策略
PSMA 阳性 M1a 患者的治疗策略是前列腺癌治疗中的一个热点话题。一方面，有观点认为，即使是微小的转移也应该采取积极的全身治疗策略，以期达到更好的疾病控制。另一方面，有专家主张，考虑到患者的生活质量和治疗相关的副作用，应该更加谨慎，尤其是在疾病负担较低的情况下。
荷兰的Van 在其“Treat as M0”演讲中对 M1a 前列腺癌进行了界定，将其定义为存在于髂总动脉分叉上方的非区域淋巴结转移而无其他远处转移（根据 TNM分类）。Van 指出，目前欧洲泌尿外科学会（EAU）的指南强烈推荐对 M1a 患者采用全身和局部联合治疗方法，包括雄激素剥夺疗法（androgen deprivationtherapy，ADT）加上非根治性前列腺放疗。然而，他提出，基于 PSMA-PET 所揭示的证据，对于 PSMA检测到的 M1a 患者，应考虑实施不同的治疗策略。他认为，这种前列腺癌的异质性尚未被充分研究，且这种疾病类型在临床上越来越常见，常通过 PSMA-PET 在小体积癌中被发现。Van 认为，这些患者未必从更广泛的全身治疗中获益，而可能更适合接受如放射治疗（radiation therapy，RT）和转移导向治疗（metastasis-directed therapy，MDT）的非全身治疗方案。
相对地，澳大利亚的 Sweeney 提出了不同的观点，他主张“Treat as M1”，即认为 PSMA检测到 M1a 的患者应当接受 ADT 加雄激素受体途径抑制剂（androgen receptor signaling inhibitor，ARSI）的治疗方式，视其为 M1 阶段治疗。Sweeney强调，PSMA-PET 提供了更精确的初始分期信息，但他也指出，需要进行进一步的研究来确定 PSMA-PET 的确切分界点，以明确哪些 M1a 病例会从 ARSI联合放射治疗和多西紫杉醇的三联疗法中受益。一旦这些分界点被明确，就能够制定出更加个性化的治疗计划，从而优化治疗效果。
瑞典的 Bjartell 发表了题为“SPARC：标准化 PSMA-PET 分析和报告共识”的演讲，他强调在核医学与临床医学之间实现清晰且标准化的交流的重要性。Bjartell 介绍了 SPARC 项目（原名 COPRA），该项目旨在启动一个流程，将影像学分类与临床诊疗建议整合到一个统一的框架中，以此建立一个标准化且动态的 PSMA-PET 报告系统。SPARC 项目采用了跨学科的方法，组建了一个由核医学、肿瘤学、放射学和泌尿学等领域的专家组成的多方工作组。该团队的工作重点在于制定 PSMA-PET 报告的精细化标准，形成广泛认同的报告共识，以及提高治疗效果的评估和对 PSMA 技术深入理解的贡献。Bjartell 强调，该项目的实施将大大提高临床决策的效率和精确性，同时促进 PSMAPET 技术在前列腺癌诊断和治疗中的应用。
2
前列腺癌的局灶治疗
局灶治疗（focal therapy，FT）是一种旨在仅消除前列腺内癌症病灶的治疗方法，而尽量保留周围健康组织和泌尿生殖功能的治疗策略。这种方法基于的理论是，对于一些患者，前列腺癌可能局限于前列腺的一个小区域，通过精准治疗该病灶，可以有效控制癌症，同时减少治疗带来的副作用。来自复旦大学附属华山医院的泌尿外科团队汇报了新型腔内冷冻消融技术，利用液氮的快速交换，在病灶区产生极低温（-140℃以下）环境，通过内镜直视下引导，对局部的病灶产生消融的作用。不仅在前列腺癌领域，在肾癌、膀胱癌、肝癌等领域均可以达到消灭肿瘤、保留器官的效果。
局灶治疗适用于精准选择的患者群体，通常是那些拥有局限于前列腺的单一或少数几个癌症病灶、风险较低或中等的患者。精准的患者选择是局灶治疗成功的关键。理想的候选人通常是那些通过多参数磁共振成像（multi-parametricMRI，mpMRI）和 / 或前列腺特异性抗原（prostatespecific antigen，PSA）筛查，以及通过精确的前列腺穿刺活检确认病灶数量有限的患者。治疗方法包括但不限于高强度聚焦超声（high intensityfocused ultrasound，HIFU）、激光消融和冷冻疗法等，选择何种方法取决于病灶的特性、患者的具体情况以及治疗中心的资源和经验。选择何种能源进行局灶治疗是一个需要根据患者病情和设备可用性综合考虑的决策。例如，HIFU 以其非侵入性和可重复性受到青睐，但对操作者的技能要求较高。术后监测策略包括定期的 PSA 检测、mpMRI 和必要的活检，以评估治疗效果和及时发现任何可能的复发。
局灶治疗的长期效果和安全性仍在研究中。初步数据表明，对于特定患者局灶治疗可以提供良好的癌症控制，同时保持较高的生活质量。然而，关于哪些患者最适合局灶治疗、长期随访中的癌症控制率以及与传统治疗方法（如根治性前列腺切除术或放疗）相比的效果，仍需要更多的研究和数据支持。
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营养在前列腺癌管理中的重要性
营养支持是前列腺癌综合治疗的一部分，对于维持患者体重，改善生活质量以及提高治疗耐受性有重要意义。营养支持策略包括评估患者的营养状况，提供个性化的饮食建议，以及在必要时通过补充剂或营养补充来纠正营养缺乏。
临床护理人员和营养师在营养评估和干预方案的制定中扮演着重要角色。近年来的研究显示，特定的营养成分和饮食模式可能对前列腺癌的发展和治疗有直接或间接的影响。例如，番茄中的番茄红素、绿茶中的儿茶素以及鱼油中的 omega-3 脂肪酸被研究证实可能具有抗癌效果。此外，维生素 D 的水平与前列腺癌的风险和预后也存在一定的关联。
年会上圆桌会议讨论议题是“营养：癌症患者和营养的重要性”。强调了高质量营养对癌症患者的益处，并指出营养计划应根据每例患者的具体情况及其治疗的各个阶段进行个性化设计。例如，康复期的患者应增加水果、蔬菜和全谷物的摄入；而接受化疗的患者则可能需要通过补充剂来补充因食欲不振而缺失的营养。此议题引发了与会者的广泛关注，特别是关于患者在遵循营养计划中遇到的障碍。讨论指出，许多患者对食物的营养价值认知不足，且常常难以获取高质量的食物。因此，小组成员一致认为，解决这些问题不仅需要患者自身的努力，更需得到医疗机构的支持、系统的营养教育及明确的营养成分指导。这样的支持系统有助于患者更好地理解和执行个性化的营养计划，从而有效支持其治疗和康复过程。
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前列腺癌治疗的技术创新
随着医疗技术的进步，远程数字监测和机器学习模型已经开始在前列腺癌治疗中发挥作用。远程数字监测允许医师远程跟踪患者的健康状况，如通过可穿戴设备收集的数据监测生命体征和活动水平，这对于个性化治疗计划的调整和提前识别潜在健康问题非常重要。此外，机器学习模型能够分析大量健康数据，帮助预测疾病进展、优化治疗方案并提高诊断的准确性。这些技术的应用，使得前列腺癌患者的治疗更加精准和高效。大型语言模型，如 ChatGPT，已经开始在医疗领域展现其潜力，尤其是在处理泌尿科医疗咨询中。这些模型能够提供快速、准确的信息，帮助患者更好地了解自己的疾病状况和治疗选项。对于医生而言，这样的工具可以作为辅助决策支持，提供最新的研究成果和治疗指南，从而提高临床决策的质量。
在本届大会上，关于人工智能（artificial intelligence，AI）在泌尿外科领域的应用探索，展示了两个重要方向：一是 AI 在手术导航中的应用，提供术中辅助；二是 AI 在数据整合上的应用，辅助诊断。四川大学华西医院的泌尿外科团队开发了名为机器人辅助前列腺癌根治术（robot-assisted radicalprostatectomy，RARP） 知识库（RARPKB）的在线平台。该研究通过 PubMed 网站回顾了过去二十年的 RARP 相关文献，并整合了手术细节、患者信息、手术数据以及文献统计结果等数据。通过使用 MySQL 等数据管理系统，团队建立了一个知识导向的决策支持工具，并利用 ChatGPT-4 及两种评估量表对平台进行了验证和效果比较。RARP 知识库包含 583 项研究、1 589 个队列、超过 190 万患者数据和近 1.2 万条记录，生成了约 5.5 万个数据条目。该决策支持工具能基于患者的基线和手术信息提供个性化手术方案和并发症预测。相比 ChatGPT-4，RARPKB 在真实性、匹配度、个性化推荐、患者匹配度和并发症推荐五个方面表现更优。
人工智能在辅助诊断、治疗决策等方面的应用，不仅能够提升诊疗的精准性和效率，还有助于缓解我国医疗资源分布不均的问题，显著提高基层医院的服务能力。此外，这些技术的进步也支持了个体化医疗的发展，为患者提供更为精确的治疗方案。
电子患者报告结果（electronic patient-reportedoutcome measures，ePROMs）是另一个前列腺癌治疗领域的技术创新，它通过电子方式收集患者关于治疗效果和生活质量的反馈。这种直接从患者那里获得的数据对于评估治疗效果、监测副作用和调整治疗计划至关重要。通过集成和分析这些数据，医疗团队能够更好地理解治疗对患者生活质量的影响，并做出相应的调整以提供个性化的患者护理。
未来，我们可以预见大型语言模型和电子健康（electronic health，E-Health）在前列腺癌管理中发挥越来越重要的作用。随着人工智能技术的不断进步和医疗数据量的增加，这些技术将为前列腺癌的诊断、治疗和跟踪提供更多支持。不仅能够提升治疗效果和患者满意度，还能通过优化资源分配来降低医疗成本。然而，这也带来了数据安全和隐私保护的新挑战，需要在推进技术创新的同时，确保患者信息的安全性和隐私性。
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结论与未来展望
2024 年欧洲泌尿外科协会（EAU）的会议涵盖了前列腺癌研究和治疗的多个重要方面，从疾病的初始分期争议到局灶治疗的最新进展，再到营养在患者管理中的关键角色以及技术创新对前列腺癌治疗的贡献。这些讨论反映了前列腺癌治疗领域的深度和广度，同时也显示出了该领域正在经历的快速变革。
初始分期的精确化和个性化治疗：通过分子影像学和生物标志物的应用，前列腺癌的初始分期变得更加精确，为患者提供了更个性化的治疗方案。
局灶治疗的发展：局灶治疗提供了一种减少副作用、保留生活质量的治疗选择，尤其是对于早期和中低风险的前列腺癌患者。
营养在疾病管理中的作用：营养和健康生活方式的重要性得到了强调，对于改善患者的整体健康和治疗反应至关重要。
技术创新的推动作用：远程监测、人工智能和大数据的应用正在改变前列腺癌的诊断和治疗方式，提高了治疗的精准性和效率。
未来的研究将继续探索和深化这些主题，特别是在以下几个方面：
（1）进一步优化和个性化前列腺癌治疗：随着我们对疾病机制和治疗反应的理解不断加深，未来的治疗将更加个性化和精准。
（2）局灶治疗技术的创新和验证：新的局灶治疗技术和方法将继续被开发和测试，以提高治疗效果和安全性。
（3）营养干预的长期效果研究：更多的研究将关注特定营养干预对前列腺癌长期预后的影响，以及如何将营养策略更有效地融入患者的治疗和恢复过程中。
（4）技术创新在治疗中的进一步应用：人工智能、机器学习和远程健康监测技术的应用将进一步扩展，为前列腺癌的早期诊断、治疗监测和患者管理提供更多支持。
通过这些努力，我们期待在未来能够更有效地治疗前列腺癌，同时最大限度地减少对患者生活质量的影响。
黄海,程必盛,黄健.2024年欧洲泌尿外科学会年会：前列腺癌研究的前沿探索与未来趋势
[J/OL].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2024,18(3):202-207.
